Comunicación presentada en las II JORNADAS SOBRE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE: «NECESIDAD DE LA RELACIÓN Y PARTICULARIDADES DE LO PSICOSOMÁTICO», celebradas en el “Hospital 12 de Octubre” de Madrid los días 2, 3 y 4 de noviembre de 1995.


USTED NO TIENE NADA

«Así es la gente de mi zona. Siempre esperan que el médico haga milagros. Han cambiado sus antiguas creencias; el cura se queda en su casa y desgarra sus dalmáticas una tras otra; pero el médico todo lo puede, piensan ellos, con su hábil mano quirúrgica.[…] Acude la familia y los ancianos del pueblo, y me desvisten; un coro de escolares, dirigido por el maestro, canta frente a la casa una sencilla melodía, con estas palabras:

Desnudadlo para que cure

y si no cura, matadlo.

Sólo es un médico, sólo es un médico.»

Franz Kafka: «Un médico rural»(1)


Nos separa un septenio desde que celebramos en las entrañas de este hospital madrileño (en su origen llamado “1º de Octubre”, pero después se le añadieron once días más) las «I JORNADAS SOBRE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y ENCUENTROS BALINT», en las que participé con una comunicación que titulé «Consideraciones acerca de la relación médico-paciente en un consultorio rural de Castilla.»(2)

Para esta ocasión he traído una frase —«Usted no tiene nada»— que se repite con insistencia, todos los días, a todas horas, cual machacona música de fondo, en innumerables actos médicos. Palabras vacías que, parafraseando a Stéphane Mallarmé, “pasan de mano en mano como moneda gastada”, y que acuden, automáticas e inconscientes, a nuestros labios cuando no llegamos a comprender, mediante el conocimiento adquirido durante nuestra formación, los tormentos de aquellos pacientes que, a pesar de la normalidad de los parámetros anatómicos y fisiológicos, se nos presentan como dolientes, disfuncionales o afligidos.

Aparece entonces el enigma: Si este paciente no tiene nada, ¿de qué se lamentará? Este interrogante abre un agujero de ignorancia en nuestro saber médico, ya que hemos sido alimentados, educados y trampeados con el ideal hegeliano del Conocimiento Absoluto. Esta herida narcisista de reconocernos ignorantes, nos avergüenza y nos duele en lo más íntimo; tal vez sea éste uno de los motivos por los que sellamos tantas veces el acto médico con el estribillo oracular: “Usted no tiene nada”, sin apostillar con humildad: “que yo sepa”.

Pero puede suceder que este “Usted no tiene nada” que decimos para tranquilizar a nuestro paciente y, dicho sea de paso, para tranquilizarnos también a nosotros mismos, provoque en él un difuso sentimiento de no ser entendido por su médico o lo reciba como una expresión de rechazo equivalente a un “No me hago cargo de Usted”, y no es excepcional que sea el pistoletazo de salida hacia una frenética carrera de consultas médicas a diversos profesionales, que irán poniendo las bases a una cristalización hipocondríaca, en ocasiones irreversible. Esto por no ponerme en lo peor, citándoles trágicos desenlaces de “malos encuentros” en la relación médico-paciente, como tan magistralmente nos los describe Lucien Israël en su libro La histeria, el sexo y el médico.(3)

Para resumir: con este comentario podemos producir unos efectos diametralmente opuestos a los deseados, pues si bien nuestra intención es buena—aliviar a nos y a nuestro paciente— el resultado pudiera llegar a ser nefasto. Ya en el siglo XII el monje cisterciense San Bernard de Clairvaux dicen que dijo: «El Infierno está empedrado de buenas intenciones».

El que puede considerarse inaugurador de la Ciencia Moderna (que antes había otras ciencias), René Descartes, enseñaba en el siglo XVII que el conocimiento del cuerpo humano pasaba por su “cadaverización”. Tres siglos después su tocayo, el cirujano René Lériche, realizó la propuesta de «la necesidad de deshumanizar la medicina para hacerla más científica»; proposición que fue introducida con gran fervor en el discurso médico, lo que hizo avanzar, vertiginosamente, el conocimiento del organismo humano y de su funcionamiento. Pero esta apuesta absoluta por el conocimiento del cuerpo biológico, vino en detrimento del sujeto que habitaba en ese organismo, el cual fue eliminado por molesto y condenado al silencio.

La objetividad (el objeto a medir) lo anegó todo y la subjetividad (el sujeto a escuchar) fue arrojada a las mazmorras. Se ignoró de este modo una cuestión fundamental: este animal mamífero y bípedo, algunos entusiastas dicen que es racional, no es un animal cualquiera, pues tiene la particularidad de que sus cachorros comienzan a hablar sin saber lo que dicen y cuando maduran, envejecen y hasta que mueren, persisten tozudamente en sus trece. Se pasó por alto que esta especie llamada humana posee un ser cuya morada es el Lenguaje, tal y como nos lo indicó el gran filósofo Martin Heidegger: «No es el hombre el que tiene la palabra; al contrario, la palabra tiene al hombre». Es por eso por lo que ese cuerpo biológico (real) está apresado, sometido y torturado por el cuerpo de la lengua (simbólico) con un discurso enajenante y ajeno: el deseo. El profesor Pedro Laín Entralgo, que a pesar de su provecta edad con tanta gallardía preside estas Jornadas que estamos celebrando, como asimismo, más joven, presidió las anteriores a las que me he referido, califica a este animal de “enigmático” en un libro de reciente publicación: Alma, cuerpo, persona.(4)

Ante esta "forclusión" (término acuñado por Jacques Lacan para indicar el no querer saber radical y absolutamente nada) del sujeto del lenguaje y del deseo inducida por el discurso científico, hubo un hombre, un médico especialista en Neuropatología, que se vio envuelto en un discurso cuestionador de su amplio saber científico, y no amedrentándose ante este vacío que amenazaba con devorarle, penetró en él con la valentía de un audaz y ardiente explorador de tierra incógnita. Sus pacientes le fueron acompañando durante la fatigosa caminata que le condujo hacia el descubrimiento del tesoro escondido, que él bautizó con el nombre de «inconsciente», verificando que nacía de las fuentes del Lenguaje. Con asombro comprobó que en el sueño, en el lapsus, en el acto fallido y en el síntoma algo hablaba en el hombre más allá del hombre y que la paciente escucha del discurso emitido por el sujeto enfermo, tenía efectos benéficos sobre el curso de su enfermedad, retomando de este modo una tradición que hundía sus raíces en la Antigüedad. Léase el libro de Laín Entralgo El tratamiento  por la palabra en la Antigüedad clásica (5). Este hombre, este médico, se llamó Sigmund Freud, el cual tras una penosa y concienzuda gestación, alumbró el Psicoanálisis.

En unas declaraciones efectuadas por el historiador Georges Duby a un diario de difusión nacional, publicadas el 26 de octubre de 1993, afirmaba lo siguiente: «Tengo mucho miedo del poder de la evolución autónoma de los avances científicos. La historia de las ciencias es muy diferente de la historia de los hombres. El progreso del conocimiento es ciego. Los propios científicos no tienen control alguno sobre lo que hacen. Estamos en un punto de grandes peligros por culpa de los descubrimientos científicos, particularmente de los avances genéticos y sin embargo, no podemos detenerles.»

Creo que debiéramos tomar buena nota y no echar en saco roto sus palabras, porque la Ciencia, al excluir de su campo al sujeto y su deseo, se sitúa fuera del dominio de la Ética. La ciencia, que en la actualidad se encuentra en manos de esa ideología triunfante llamada neocapitalismo financiero, se ha constituido en una productora sin fin de objetos de consumo, de usar y tirar, propuestos para saciar la sed que produce el vacío de ser, y aspira de este modo a homogeneizar los modos de goce humanos en un horizonte más o menos lejano.

Es, pues, a partir del advenimiento de la Ciencia como ideología de la supresión del sujeto, cuando éste quedó reducido a un puro organismo cuyo funcionamiento se concibe homólogo al de una máquina, no siendo sino una anónima cifra atrapada en la tela de esa araña —glotona e insatisfecha— que conocemos con el nombre de Estadística.

La Ciencia y su seductora y despampanante compañera, la Tecnología, están consiguiendo lo que hasta ahora parecía imposible: una Religión Universal, ya que son adoradas por toda la Humanidad. Tienen una infinidad de templos construidos en su honor donde reinan los sumos sacerdotes, cuyos acólitos y adláteres se multiplican por doquier, y casi todos, aún los menos creyentes, les ofrecemos a hurtadillas sacrificios y esperanzas. Pero debo decirles que estas diosas que nos susurran promesas de felicidad y de omnipotencia si les proclamamos las más poderosas, no son en absoluto inocentes y su poder destructivo puede ser letal.

Estas son las palabras con las que el Profesor Pedro Laín Entralgo (en octubre de 1985) finaliza el prólogo a su libro Ciencia, técnica y medicina: «Es cierto, sí, que las técnicas medicamentosas y quirúrgicas actúan poderosamente por sí mismas, y que no pocos médicos actuales practican su oficio como si la medicina fuese “pura técnica”, en el sentido habitual de esta expresión; pero no se acabará de entender la medicina actual y la medicina a secas, si no se trasciende intelectiva, ética y terapéuticamente a esa visión reductiva del arte de curar.»(6)

¿Podría haber llegado la hora de “humanizar la medicina” o a estas alturas, sólo es una vana ilusión? Mi respuesta es que a ningún/a médico/a le está prohibido intentarlo a título personal. ¿Cómo?: Escuchando al sujeto ahogado en el discurso de la opinión común que crean los poderosísimos medios de comunicación de masas, alienado en y por la televisión ante la que babea imbécilmente gozoso, inmerso en un consumismo suicida, domesticado en su trabajo y en su deseo por esta nuestra sociedad, “aldea global” popperiana de producción y consumo de bienes y servicios. ¿Por qué?: Porque éste es el sujeto —ése al que decimos que no tiene nada o al que despachamos con un “eso será de los nervios”— que se esconde tras el malestar que aqueja, en su visita al médico, en el 43% de las consultas de Atención Primaria y en el 36% de las de Atención Especializada. La ciencia estadística me avala en estos porcentajes.

Escuchad de qué se queja el sujeto. No con afán de sermonearle a continuación o darle consejos, pues sabemos por Michaël Balint que éstos son generalmente “tiros en la oscuridad”. Sólo con intención de darle la palabra, la suya, la que le constituye como sujeto del verbo, siguiendo una recomendación de Pedro Laín: «El médico debe ‘saber callar’. Callando ante el enfermo, oyéndole con atención y benevolencia, el médico conoce y cura, porque sólo en el silencio se descubre plenamente el sentido de las palabras dichas u oídas y —sobre todo— porque nada alivia tanto como el regazo de un silencio abierto por la persona que calla a la persona que habla.»(7)

Podréis apreciar, si seguís esta recomendación, que la queja gira en torno a alguno o varios de los siguientes malestares: del lugar social que habita, de sus pasiones, de la miseria de su vida, de la esclavitud laboral, de su decepción sexual, de la decrepitud, del derrumbe de sus ideales, de las colisiones familiares, del desamor, de la envidia y los celos —que envenenan el alma—, de la segregación, de la infamia y la maledicencia padecidas, del temor al dolor, a la enfermedad y a la muerte, del odio hacia sí mismo o hacia el otro, de la perplejidad que le produce ese mundo al que fue arrojado sin su consentimiento, de la impotencia ante el destino, del desprecio del otro, de su inexorable mala suerte, de la repulsión que le producen las mentiras que fue mamando entre sorbos de leche tibia, de lo incómodo que se halla bajo su piel, de su extravío, del amargo desvanecimiento de su deseo, de su desgarradora soledad.

Y ahí le tenemos. Ahí está, en nuestra consulta, poniendo su cuerpo para que el médico busque con sus maravillosos aparatos, en la esperanza de que con éstos encuentre algo que sometido a la percepción sensible, dé cuenta de su indefinible malestar, de su pérdida, de sus obsesiones, filias y fobias, de la fragilidad, incompletud y extimidad insoportable del ser que porta. Sabe que tiene derecho a la salud, lo dicen la Constitución, la televisión y los periódicos. Y él no se encuentra bien. ¡Que el/la médico/a entonces se lo resuelva!

Desgraciadamente este sujeto no va descaminado, porque los diversos Estados reunidos en un lugar de los E.E.U.U. llamado New York, bajo la égida salutífera de las siglas O.M.S., dictaminaron allá en 1948 que «la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no únicamente la ausencia de enfermedad», y no sintiéndose satisfechos con semejante declaración delirante, treinta años después se volvieron a reunir en un lugar de la extinta U.R.S.S. llamado Alma-Ata (capital del Kazajstán) y en un estado de franca exaltación megalomaníaca, nos prometieron a los habitantes de este degradado planeta «Salud para todos en el año 2000», suscribiendo dicha solemne declaración un total de 134 países. Este sujeto no viene sino a reclamar para sí el “estado de completo bienestar” omsiano, prometido por los partidos políticos en sus arengas electorales.

Sigmund Freud escribió El malestar en la cultura en 1929, publicándolo un año después. Allí podemos leer lo siguiente: «Así, nuestras facultades de felicidad están ya limitadas en principio por nuestra propia constitución. En cambio, nos es mucho menos difícil experimentar la desgracia. El sufrimiento nos amenaza por tres lados: desde el propio cuerpo que, condenado a la decadencia y a la aniquilación, ni siquiera puede prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia; del mundo exterior, capaz de encarnizarse con nosotros con fuerzas destructoras omnipotentes e implacables y por fin, de las relaciones con otros seres humanos. El sufrimiento que emana de esta última fuente quizá nos sea más doloroso que cualquier otro; tendemos a considerarlo como una adición más o menos gratuita, pese a que bien podría ser un destino tan ineludible como el sufrimiento de distinto origen.»(8)

Los quebraderos de cabeza para el/la médico/a surgen cuando a la sintomatología relatada por el paciente no le corresponde una causa evidente. Donde debiera existir una lesión que diese cuenta del síntoma que porta, aparece un vacío desolador que pone en crisis hasta los mismos pilares del conocimiento médico. La supuesta transparencia del cuerpo humano, de un modo siniestro comienza a opacificarse, y aún las técnicas más sofisticadas que la ciencia aporta a la mirada, se declaran resueltamente impotentes. No obstante, la angustia se difumina y la tranquilidad retorna a su espíritu cuando imagina no sé qué avería en la función de tal o cual órgano, aparato o sistema. Esta es la causa de que a esta patología se la apode con el alegórico calificativo de “funcional”. Consulten monografías, tratados y libros médicos. Comprobarán que se encuentran plagados de dichos «trastornos funcionales».

Eventualmente, el/la médico/a podrá tranquilizarse con la observación objetiva de algún hallazgo casual. Cual Arquímedes postmoderno nadando en un baño de análisis, cultivos, escopias, tasas, metrías, grafías y demás pruebas complementarias, suspirará aliviado, sacará pecho, se secará el espeso sudor de la frente y señalando con aire solemne alguna insignificancia, exclamará con orgullo mal contenido: ¡Eureka! Pero si el médico no se tranquiliza con todo lo anterior, cosa que sería deseable, quizá pueda llegar a conocer que ese cuerpo cuyo portador le pide ayuda, no es sólo el cuerpo de un animal, tal y como parece reivindicar cierta medicina que sería más ajustado llamar “Veterinaria Aplicada”, la cual se imparte obligatoria y extensamente en nuestras Facultades a aquellos y aquellas que han tenido la vocación (el llamamiento del deseo) de ser médicos y médicas.

Si quieren saber aún más, podrán verificar que ese cuerpo que manipulan, escrutan, sondean, fotografían, pesan, inyectan, miden, auscultan, palpan, extraen y cortan, ese cuerpo que se estremece, que palpita, que se contorsiona, que revienta y se pudre ante sus ojos, está marcado por el Lenguaje, por el Deseo, por el Sexo y por la Muerte.

El pensador Michel Foucault nos dejó escrito en el primer párrafo de su libro El nacimiento de la clínica lo siguiente: «Para nuestros ojos ya gastados, el cuerpo humano define, por derecho de naturaleza, el espacio de origen y la repartición de la enfermedad: espacio cuyas líneas, cuyos volúmenes, superficies y caminos está fijados, según una geometría ahora familiar, por el Atlas anatómico. Este orden del cuerpo sólido y visible no es, sin embargo, más que una de las maneras para la medicina de espacializar la enfermedad. Ni la primera indudablemente, ni la más fundamental. Hay distribuciones del mal que son otras y más originarias.»(9)

El psiquiatra y psicoanalista francés Jacques Lacan, de cuyo fallecimiento se cumplieron recientemente los catorce años, durante una intervención en una mesa redonda con el nombre de «Medicina y Psicoanálisis», auspiciada por el Colegio de Médicos y realizada el 16 de febrero de 1966 en el hospital parisino de “La Salpêtriére”, se expresó así: «El médico es requerido en la función de científico fisiologista, pero sufre también otros llamados: el mundo científico vuelca entre sus manos un número infinito de lo que puede producir como agentes terapéuticos nuevos, químicos o biológicos, que coloca a disposición del público, y le pide al médico, cual si fuere un distribuidor, que los ponga a prueba. ¿Dónde está el límite en que el médico debe actuar y a qué debe responder? A algo que se llama la demanda.» (10)

Un paciente que acude a nuestra consulta “tiene” necesariamente “algo”; de no ser así, no vendría. Otra cuestión muy diferente es que ese “algo” llegue a verse o a detectarse mediante las herramientas que las diversas ciencias nos han ido aportando, porque pudiera no ser otra cosa que un pedido. Y espero que sepan que los pedidos no se ven, se oyen. Para escucharlos no son necesarios costosos aparatos de alta tecnología, sino el destaponamiento de nuestros oídos, pues éstos se encuentran entrenados para escuchar sólo aquello que desean oír; para lo que no quieren escuchar son por completo hipoacúsicos, pues se protegen con tapones: con el tapón homogeneizante del discurso científico, con el tapón del discurso político universalizante.

Freud primero y Lacan después, nos enseñaron que todas las demandas de los seres humanos son en último término, una variación permanentemente renovada de una serie de demandas primigenias, que se repiten como un disco rayado desde las tinieblas originarias de nuestro ser: demanda de atención y de cuidados, demanda de amor y de deseo, pedido de escucha, solicitud de cariño y reconocimiento. Como tan acertadamente anotó M. Balint: «Toda dolencia es también el x “vehículo” de un pedido de amor y de atención.»(11)

Lo trágico y a la vez irrisorio de nosotros, los seres humanos, no es sólo que hablemos sin saber lo que decimos, sino que, además, demandamos sin saber lo que pedimos. Esto da lugar a que cada una de nuestras biografías sea una particular tragicomedia.

El cuerpo del neonato y debido a su precario estado de inmadurez neurológica constitucional, propia de nuestra especie, va a depender de un modo absoluto de un Otro que habla y desea. Es como una página en blanco donde se irán escribiendo las marcas del deseo ajeno, del deseo de ese Otro sin cuyo auxilio perecería irremediablemente. Esto va a convertirle en el origen en un animal extraviado de sus propias necesidades, en un animal enfermo, exiliado de la Naturaleza y arrojado por el Lenguaje a la metonimia del deseo. Cuando este cuerpo vaya desarrollándose será sexuado y erógeno; la materia carnal será atravesada por el orden simbólico de los significantes y no será tan sólo el cuerpo anatómico, objetivado, cuantificado y disecado de la lección de Anatomía sobre el cadáver, pues habitará en él un ser hablante y hablado. Nosotros, médicos y médicas, ¿perderemos algo por escucharlo?

Dice M. Balint: «La exposición sincera de la vida íntima de un paciente, con todas sus miserias, mezquinos y profundos temores, esperanzas frustradas, alegrías escasas y a menudo muy precarias, constituye una experiencia altamente conmovedora.»(12)

Opino que decirle al consultante “Usted no tiene nada”, es romper de entrada la baraja, con los efectos de iatrogenia que conlleva. ¿Por qué no poner en juego esa demanda de consulta, tratando de encontrar una respuesta más o menos satisfactoria para los dos de esa singular pareja: el/la médico/a y su paciente?

Quisiera leerles unas palabras que publicó el gran filósofo Arthur Schopenhauer transcurriendo el año 1819; podrán encontrarlas en el Libro Cuarto, capítulo LVII de su obra El mundo como voluntad y representación. A pesar de que han pasado tantísimos años, a mi me parecen de una franca actualidad. Son éstas: «Los esfuerzos incesantes para desterrar el dolor no producen otro resultado que transformarle. Al principio se manifiesta como desnudez, necesidad, cuidados para la conservación de la vida. Si se logra, y es bien difícil, desterrar el dolor bajo esta forma, se presenta inmediatamente bajo otras mil, que varían según la edad y las circunstancias: deseo sexual, amor apasionado, celos, envidia, odio, angustia, ambición, avaricia, enfermedad, etc. Y si, finalmente, no encuentra otra forma de introducirse, llegará con la triste y sombría vestidura de la saciedad y del aburrimiento, contra los cuales se ensayarán entonces todos los recursos. Y aunque se consiguiese alejarlos, difícil sería que no volviese en cualquiera de las otras formas, para empezar otra vez su ronda, pues entre el dolor y el hastío se pasa la vida».(13)

Y ya para finalizar mi ponencia quisiera repetir el último parágrafo de mi intervención de hace siete años. En el capítulo 7 y conclusivo de su libro El médico y el enfermo, el Profesor Laín Entralgo escribe lo siguiente: «Los progresos de la técnica, ¿traerán consigo la posibilidad de una medicina en la cual sea inútil la relación directa entre el médico y el enfermo? El médico ¿llegará a ser, respecto de los desórdenes morbosos del organismo humano, lo que es el ingeniero respecto de la avería de un motor? No lo creo. Pienso que siempre habrá enfermedades, porque la disposición a la enfermedad y la enfermedad misma pertenecen por modo constitutivo a la condición humana; y tengo por seguro que, estando enfermo, el hombre necesitará casi siempre recurrir a la asistencia técnica de un médico. Mientras haya hombres, habrá enfermedades y habrá médicos.»


BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

(1) La metamorfosis y otros relatos, página 131. Franz Kafka. Clásicos del siglo XX. RBA Editores, S.A. Barcelona, 1995.
(2) «Consideraciones acerca de la relación médico-paciente en un consultorio rural de Castilla», páginas 21-28. Alfredo Cimiano. Revista "ATARAXIA". Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Palencia, mayo de 1993.
(3) La histeria, el sexo y el médico. Lucien Israël. Toray-Masson, S.A. Barcelona, 1979.
(4) Alma, cuerpo, persona. Pedro Laín Entralgo. Círculo de Lectores. Barcelona, 1995.
(5) La curación por la palabra en la Antigüedad clásica. Pedro Laín Entralgo. Editorial ANTHROPOS. Barcelona, 1987.
(6) Ciencia, técnica y medicina, página 11. Pedro Laín Entralgo. Alianza Editorial, S.A. Madrid, 1986.
(7) El médico y el enfermo, página 181. Pedro Laín Entralgo. Biblioteca para el Hombre Actual. Ediciones Guadarrama. Madrid, 1969.
(8) «El malestar en la cultura». Sigmund Freud. Obras Completas, tomo VIII, página 3.025. Biblioteca Nueva. Madrid, 1974.
(9) El nacimiento de la clínica, página 16. Michel Foucault. Siglo XXI Editores. México, 1978.
(10) Intervenciones y textos, página 90. Jacques Lacan. Ediciones Manantial. Buenos Aires, 1985.
(11) El médico, el paciente y la enfermedad, página 346. Michaël Balint. Editorial Libros Básicos, Buenos Aires, 1986.
(12) Ibídem, página 162.
(13) El mundo como voluntad y representación, tomo IV, página 132. Arthur Schopenhauer. Ediciones Orbis, S.A. Madrid, 1985.


Dr. Alfredo Cimiano Quintana
Médico Titular de A.P.D. en excedencia voluntaria.
Psiquiatra-Psicoanalista.